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Questionario iniziale
Qui è dove inizia il tuo percorso di benessere con il Metodo RES
Il questionario ha lo scopo di conoscerti meglio e di ricavare informazioni utili per organizzare e armonizzare al meglio il lavoro insieme. Tutte le informazioni raccolte sono tutelate dal segreto professionale e non saranno in alcun modo diffuse e/o rese pubbliche.
Nome
(Obbligatorio)
Nome
Cognome
Email
(Obbligatorio)
Indirizzo di residenza
(Obbligatorio)
Via/Piazza/Corso e numero civico
Località
Provincia
CAP
Codice fiscale
(Obbligatorio)
Età
(Obbligatorio)
Definisci il tuo stile di vita
(Obbligatorio)
Sedentario
Attivo
Molto attivo
Come hai conosciuto il Metodo RES?
Amico/a
Internet
Materiale pubblicitario (locandine o depliants)
Altro
Aggiungi più dettagli. Chi ti ha parlato del Metodo RES o su quale pagina Facebook hai trovato il metodo?
(Obbligatorio)
Hai mai praticato altre attività sportive che lavorassero sul corpo in modo olistico?
(Obbligatorio)
Sì
No
In particolare, quale attività hai praticato?
(Obbligatorio)
Ginnastica a corpo libero
Danza
Yoga
Pilates
Eutonia
Feldenkrais
Nuoto
Altro
Descrivi quale
(Obbligatorio)
Cosa ti ha portato a praticare queste attività?
(Obbligatorio)
Diamo uno sguardo al tuo stato energetico
Come ti senti in generale negli ultimi tempi?
(Obbligatorio)
Mi sento generalmente stanco
Mi sento stanco al mattino al risveglio
Mi sento svogliato e apatico
Mi sento pieno di energia fin dal mattino
Mi sento oppresso dalle cose da fare e con la testa piena di pensieri
Sono soddisfatto della mia organizzazione e riesco a dedicarmi del tempo
Come definiresti il tuo umore in generale?
(Obbligatorio)
Gioioso e ottimista
Comprensivo verso gli altri
Arrabbiato e irritabile
Triste e nostalgico
Timoroso e ansioso
Aggiungi, se vuoi un breve commento alla risposta precedente.
Diamo uno sguardo alla tua struttura
Hai avuto fratture?
(Obbligatorio)
Sì
No
Hai avuto patologie parzialmente invalidanti?
(Obbligatorio)
Sì
No
Dormi bene?
(Obbligatorio)
Sì
No
Mi addormento con difficoltà e mi sveglio frequentemente durante la notte
Hai un'attività intestinale regolare?
(Obbligatorio)
Sì
No
A volte ho difficoltà
Mangi con appetito?
(Obbligatorio)
Sì
No
Non sempre
Ti capita di provare spesso alcuni di questi disturbi?
tensione muscolare
dolori articolari
mal di testa
vertigini
gonfiore addominale
difficoltà di respirazione
nessuno
Ci sono informazioni sul tuo stato di salute che pensi siano importanti?
(Obbligatorio)
Sì
No
Se hai risposto affermativamente alla domanda precedente scrivi qui cosa pensi sia importante sapere.
(Obbligatorio)
Prendi regolarmente farmaci?
(Obbligatorio)
Sì
No
Quali figure professionali ti seguono (medici, psicologi, ortopedici ecc.)?
Medico di base
Omeopata
Neurologo
Ortopedico
Psichiatra/psicologo
Cardiologo
Altro
Scrivi quale
(Obbligatorio)
Ci sono alcuni movimenti che eviti di fare o che fai con difficoltà e che avresti piacere di tornare a fare?
(Obbligatorio)
Rispetto all'anno scorso, come ti senti con la tua salute complessivamente?
(Obbligatorio)
Vuoi iscriverti alla newsletter di Metodo RES?
(Obbligatorio)
Sì
No
Consenso
(Obbligatorio)
Dichiaro di essere stata/o informata/o da Olga Pasquini, operatrice olistica (legge 4/2013) iscritta nei registri di SIAF ITALIA con n. di codice LA2402T livello Trainer. Dichiaro di sapere che l'operatrice olistica è una facilitatrice dell’equilibrio energetico, dell’evoluzione e della crescita personale e che lavora con competenze multidisciplinari e approcci integrati attraverso l’uso di tecniche corporee, naturali, energetiche, artistiche e meditative, agevolando il naturale processo di trasformazione, potenziamento e consapevolezza globale della persona.
Sono stata/o informata/o
Dichiaro il consenso al trattamento dei miei dati personali comunicati con questo form (regolamento generale per la protezione dei dati n. 2016/679 -GDPR)
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